Modelo de Procuração

Pelo presente instrumento particular,
o Sr. ____________________________________ (qualificação do outorgante), residente à _______________________, nº____, bairro__________________, município ________________________, CEP ______, fone________________, proprietário do empreendimento abaixo mencionado, nomeia e constitui seu bastante procurador, o sr. __________________, (qualificação do outorgado), residente à (endereço completo), fone_________________, com poderes para representá-lo junto à CETESB – Companhia Ambiental do Estado de São Paulo, podendo praticar todos os atos referentes à obtenção de _____________________, do empreendimento _______________, localizado à (endereço completo)

Local e data

(Assinatura do responsável)